الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص بمختلف حالاته وعقوباته

الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص من العمليات غير القانونية والتي تدخل عقوبتها ضمن العقوبات الجزائية الصارمة حيث تعد جريمة جنائية يعاقب عليها القانون السعودي بشدة وصرامة كبيرة.

نبين في مقالنا هذا حالات الاحتيال على نظام التأمين الطبي الخاص وأنواعه وعقوباته وفق ما يبينه محامي شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية المعتمد من وزارة العدل والمتخصص في مختلف قضايا الاحتيال وسوء الاستخدام.

ما هو الاحتيال في التامين الصحي الخاص في السعودية

الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص بالتعريف هو قيام أي جهة معنية بالعلاقة التأمينية 

سواءً أكان مؤمن له أو صاحب العمل أو شركة التأمين الصحي أو حتى مقدم خدمة صحيّة؛ قيام أي ممن تم ذكرهم بممارسة الخداع المتعمد على أي طرف آخر

بغرض الحصول على منفعة مالية أو أموال أو هدايا نقدية أو عينية

أو حتى بغية التحصل على مزايا استثنائية تميزه عن غيره وتتجاوز الحدود المنطقية المسموح بها للفرد أو الجهة المعنية.

وللقضاء على ظاهرة الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص تم وضع معايير عالية لممارسة العمل في قطاع التأمين الصحي الخاص 

لضمان حق جميع أطراف العلاقة التأمينية دون استثناء والتأكيد على عدم وقوع المؤمن له من جهة ثانية فريسة الإهمال أو إساءة الاستخدام. اقرأ أيضاً مكافحة الاحتيال المالي وخيانة الأمانة في السعودية

الاحتيال في التأمين pdf

للتعرف أكثر على تفاصيل الاحتيال على التأمين الصحي الخاص 

وكيفية التعامل مع أطراف العلاقة التأمينية المدانة بتهمة النصب والاحتيال أو تهم الإهمال وإساءة الاستخدام

يمكن تحميل الملف التالي

أنواع الاحتيال في التأمين الصحي الخاص في السعودية

تتعدد أشكال الاحتيال على نظام التأمين الطبي الخاص وتشمل ما يلي

1. الاحتيال على شركات التأمين الطبي في شبهة احتيال.
2. بالإضافة إلى حالة الاحتيال على شركات التأمين الطبي في حالة التزوير أو الارتباط الجنائي. 
3. كما إساءة استخدام أو إهمال من قبل أحد الأطراف باستثناء الممارس الصحي. 
4. ونهايةً، حالة شبهة الاحتيال أو إساءة استخدام أو إهمال من قبل الممارس الصحي. لا تفوت التعرف على ماذا تفعل إذا نصب عليك شخص في السعودية

كيف يتم الاحتيال على شركات التأمين الصحي الخاص

من أبرز صور الإحتيال والإهمال وإساءة الاستخدام في شركات التأمين الخاص 

• بدايةً، ادعاء المؤمن له بالمرض المستمر أو الإعاقة المتواصلة رغم استمراره في ممارسة عمله وحياته كالقيام بالرياضة بشكل طبيعي.
• بالإضافة إلى تعمد المؤمن له إلى استدعاء أطباء أو مقدمي خدمة صحية مختلفين في كل مرة لضمان عدم كشف احتياله.
• كما يقوم المؤمن له في حالة الاحتيال على نظام التأمين الخاص إلى ادعاء المرض أو تعرضه لإصابات معينة تستلزم وقتاً طويلاً للعلاج كلما اقترب من الشفاء.
• ناهيك عن تعمد العمال عند تعرضهم لمشاكل أو خطر الطرد من العمل إلى ادعائهم بتعرضهم لإصابة من العمل أو مرض ما تسبب به تعرضهم لدخان المعامل أو دخان المصانع كحيلة للحصول على تمديد بتأمينهم الصحي أو حصولهم على إصابة عمل
• ومن جهةٍ أخرى، تندرج تحت خانة الاحتيال كل التصرفات التي يقوم بها الشخص والتي توحي بانتحال شخصية المؤمن له.

فقد يعمد الشخص إلى منح تأمينه لأخيه أو صديقه، إلا أنه في حالات أخرى ممكن أن يتم سرقة بطاقة التأمين الصحي واستخدامها من قبل مجهولين

كما يعد التزايد الكبير والمتواتر في معدلات صرف الوصفات الطبية شكلاً من أشكال الاحتيال الصحي وخصوصاً مع عدم اتفاقها مع الخطة العلاجية وسجلات المريض الطبية.

ثمّ إنّ وجود عدد كبير من الفواتير العلاجية المكررة من نفس مقدم الخدمة وبذات التاريخ تشير إلى حدوث حالة نصب على نظام التأمين الصحي الخاص.

ونهايةً، يشير تعمد تغيير البيانات الشخصية للمؤمن له كرقم جواله أو العنوان بشكل متكرر إلى احتمالية حدوث عملية نصب واحتيال على التأمين الصحي. قد تود الاطلاع على فتح بلاغ نصب واحتيال | كلنا أمن – أبشر – رسالة نصية

تعتبر مكاتب شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية في طليعة مكاتب المحاماة المعتمدة من وزارة العدل
حسب آخر استطلاعات الرأي التي رصدت رضا الموكلين لأداء المحامين في قضايا النصب والاحتيال
لا تتردد أبداً وتواصل مباشرةً مع أفضل محامي جنائي من شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية
بالتفضل بزيارة أحد فروع مكاتبنا أو النقر على أيقونة واتساب

عقوبة الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص

وفقاً لما أقره نظام مجلس الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/10) بتاريخ 1/5/1420ه ولائحته التنفيذية المعتمدة بموجب قرار وزاري رقم (9/35/1/ض) وتاريخ 13/5/1435ه.

بالإضافة إلى نظام مزاولة المهن الصحية الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/59) وتاريخ 4/11/1426ه ولائحته التنفيذية الصادرة بالقرار الوزاري رقم (9840804) وتاريخ 2/1/1439ه.

كما اللائحة التنفيذية لسلوكيات سوق التأمين للبنك المركزي السعودي، وتعاميم وإجراءات وقرارات الأمانة العامة للمجلس. 

فقد قررت عقوبة الاحتيال على شركات التأمين الطبي الخاص وفق تصنيف الجريمة سواء أكانت شبهة احتيال أو إهمال أو سوء استخدام وفق ما يلي 

عقوبة الاحتيال على شركات التأمين الطبي في شبهة احتيال 

ترفع الحالة الجنائية لمركز الشرطة وبعد إعداد الضبوط اللازمة تحال للنيابة العامة لاتخاذ إجراءات الاستدعاء والتحقيق المطلوبة على نطاق أوسع.

ليصار بعد ذلك في حالة ثبوت واقعة الاحتيال إلى إقامة الدعوى أمام المحكمة الجزائية المختصة لينال المخالف عقوبته وفق القوانين والأنظمة. اقرأ أيضاً استمارة استحقاق صرف بدل تميز لمنسوبي وزارة الصحة بكامل تفاصيلها 

عقوبة الاحتيال على شركات التأمين الطبي في حالة التزوير أو الارتباط الجنائي للأفراد

 في حال تم إثبات المخالفة بكونها جريمة تزوير بحق شركة التأمين الطبي الخاص أو حالة ذات ارتباط جنائي

فإنه وفقاً لنظام مكافحة التزوير الصدار بالمرسوم ملكي رقم (م/114) وتاريخ 26/11/1380ه.

والنظام الجزائي لجرائم التزوير الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/11) بتاريخ 18/2/1435ه

تكون عقوبة الجرائم الجنائية في حالة الاحتيال على النظام الطبي الخاص في حالة التزوير أو الارتباط الجنائي وفق ما يلي

1. يعاقب بالسجن ما بين 15 يوماً إلى سنة كل موظف أو مكلف بخدمة عامة أو مهنة طبية أو صحية أعطى وثيقة صحية أو شهادة أو بياناً طبياً مزوراً مخالفاً للحقيقة لغرض منفعة غير مشروعة، أو إلحاق ضرر متعمد بأحد الأشخاص
2. كما يعاقب بالسجن مدة تصل بالحد الأقصى ثلاث سنوات وغرامة مالية مقدارها 300 ألف ريال بحدها الأعلى أو بإحدى هاتين العقوبتين كل من زور خاتم جهة غير عامة 
3. بالإضافة إلى أنه يعاقب بالسجن مدة تتراوح ما بين سنة إلى خمس سنوات وغرامة لا تزيد عن 400 ألف كل شخص زور وثائق تأمين، أو أوراقاً تجارية أو مالية أو الأوراق الخاصة بالمصارف.
4. ناهيك عن عقوبة كل من مزور أو مانح تقرير أو شهادة طبية على خلاف الحقيقة- أياً كان اختصاصه- متعمداً مع سبق الإصرارا والترصد؛ بعقوبة السجن مدة تبلغ بحدها الأعلى سنة وغرامة مالية لا تزيد عن مئة ألف ريال سعودي أو بإحدى هاتين العقوبتين.

يحق للطرف المتضرر أن يقوم بإلغاء العقد الموقع بين الطرفين والمختص في الخدمات الصحية بين الطرفين

بعد إحالة الحالة للمجلس وثبوتها كحالة احتيال على

بعد إحالة الحالة للمجلس وثبوتها كحالة احتيال على النظام الصحي التأميني. تواصل مع أفضل محامي قضايا احتيال وسوء استخدام من شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية عبر النقر على أيقونة واتساب لمعرفة أدق التفاصيل حول الاحتيال على النظام الصحي الخاص في السعودية

لا تفوت التعرف على تقديم شكوى على هيئة التخصصات الصحية في السعودية

لا تتردد أبداً وتواصل مباشرةً مع أفضل محامٍ جنائي في قضايا الاحتيال على النظام الصحي التأميني
من شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية
في حال كنت مؤمن له وتعرضت لعملية احتيال من قبل مقدم خدمة أو ممارس صحي
تفضل بزيارة أحد فروع مكاتبنا أو النقر على أيقونة واتساب

عقوبة الاحتيال على شركات التأمين الطبي في حالة التزوير أو الارتباط الجنائي

1. إنّ كل منشأة خاصة عاملة في المملكة ثبت بحق مديرها أو أحد العاملين فيها جريمة تزوير منصوص عليها في القانون الجزائي  لمصلحة خاصة مع كامل الوعي، تعاقب هذه المنشأة بغرامة لا تزيد عن 10 ملايين ريال سعودي
2. كما تحرم كل منشأة تثبت بحقها جريمة التزوير من التعاقد مع أي جهة عامة من سنتين إلى خمس سنوات مع اتخاذ بحق الشخص المزور جميع العقوبات المترتبة على جريمته الفردية.
3. بالإضافة إلى معاقبة كل شخص شارك في العملية الجرمية التزويرية المنصوص عليها في النظام الجزائي لجرائم التزوير إن كان عن طريق الاتفاق أو التحريض أو المساعدة.

بعد إحالة الحالة للمجلس وثبوتها، عندها تعتبر حالة الاحتيال إخلالاً فاضحاً وجوهرياً بشروط ومبادئ العلاقة التعاقدية بين شركة التأمين ومقدم الخدمة.

وعليه، يحق للطرف المتضرر أن يقوم بإلغاء العقد الموقع بين الطرفين والمختص في الخدمات الصحية بين الطرفين. تعرف معنا على لائحة البدلات الصحية الجديدة المحددة في لائحة الوظائف الصحية

حالة إساءة استخدام أو إهمال من قبل أحد الأطراف في نظام التأمين الصحي الخاص باستثناء الممارس الصحي 

ترفع في هذه الحالة القضية إلى الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني للتحقيق في الحالة وتتخذ في حال ثبوتها مجموعة من الإجراءات وهي

• يجوز لمجلس الضمان الصحي التعاوني إيقاف اعتماد مقدم الخدمة المتهم بالتصير أو إساءة الاستخدام لفترة من الزمن يقررها المجلس.
• كما يمكن في حالات أشد إلغاء اعتماد مقدم الخدمة نهائياً في حال تكرر الإهمال والشكوى بحقه.
• أما في حال كان الإهمال والاستهتار بالعمل صادراً عن شركة التأمين، فعندها يجوز لمجلس الضمان الصحي التعاوني أيضاً إيقاف الشركة عن العمل وإلغاء التأهيل الخاص بها في حال تكررت المخالفة من قبلها.
• في حال كان إساءة الاستخدام أو الإهمال صادر من المؤمن له أي الشخص المستفيد، فيجوز للمجلس مخاطبة صاحب العمل (حامل الوثيقة) بطلب إجراء تحقيق والرفع بنتائجه للمجلس.
• وفي حال عدم التعاون يتم التصعيد لوزارة الموارد البشرية والتنمية الاجتماعية و حتى في حالات أكبر تصل الشكوى للشرطة.

وفي هذه الحالات يكون من حق المجلس اتخاذ مجموعة من الإجرائيات بحق المؤسسات المخالفة عند توافر معلومات عن المخالفات موثقة وصحيحة تثبت حصول المخالفات وهي

• بدايةً، إبلاغ لجنة مخالفة المؤسسات الصحية الخاصة التابعة لوزارة الصحة
• كما إيقاف شركات التأمين أو مقدم خدمات الرعاية الصحية لمدة محددة من الزمن عن مزاولة أعمال الضمان الصحي التعاوني في حال ثبوت وجود تجاوزات مخالفة في اطار العمل لديها.
• بالإضافة إلى اتخاذ كافة الإجراءات الضامنة لحماية جميع اطراف العلاقة التأمينية.

في حال كنت مؤمناً وتعرضت للاحتيال أو النصب من شركة التأمين، لا تتردد بالتواصل مع أفضل محامي قضايا احتيال وسوء استخدام من شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية عبر النقر على أيقونة واتساب لمعرفة أدق التفاصيل حول عقوبة الاحتيال على النظام الصحي الخاص في السعودية

حالة شبهة الاحتيال أو إساءة استخدام أو إهمال من قبل الممارس الصحي في التأمين الصحي الخاص

في حال كان مرتكب المخالفة ممارساً صحياً، يتم رفع الحالة إلى مركز الشرطة ليتم إحالتها للنيابة العامة بعد استكمال الإجرائات الأمنية المطلوبة.

كما يتم تزويد المجلس بنسخة تفصيلية عن الشكوى المقدمة ويرسل عن طريق البريد الالكتروني الموحد بعنوان شكوى احتيال على العنوان Supervision@cchi.gov.sa 

في حال ثبتت الحالة وفق الأسانيد والأدلة الجنائية على أنها جنائية 

فتكون الجزاءات المترتبة على الجرائم المتعلقة بالشق الجنائي كالتالي: ” مع عدم الإخلال بأي عقوبة أشد منصوص عليها في أنظمة أخرى، يعاقب بالسجن مدة لا تتجاوز ستة أشهر،وبغرامة لا تزيد عن مائة ألف ريال

أوبإحدى هاتين العقوبتين

وفقاً  لنظام مزاولة المهن الصحية الصادر بالمرسوم الملكي رقم م/59 بتاريخ 4 / 11 / 1426ه 

و قرارمجلس الوزراء رقم 276 بتاريخ 3 / 11 / 1426 ولائحته التنفيذية الصادرة بالقرار الوزاري رقم 4080489 

وتاريخ 1439/1/2ه 

أما في حال كانت نتيجة الأدلة والتحقيق بأن الحالة حالة إهمال أو سوء استخدام من قبل الممارس الصحي المكلف

فيكون الممارس الصحي في وضع المساءلة التأديبية في حال مخالفته للمادة 31 والمادة 32 من نظام مزاولة المهن الصحية. قد تود التعرف على ماذا تفعل إذا نصب عليك شخص في السعودية

تواصل مباشرةً مع أفضل محامٍ جنائي من شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية
لمعرفة كافة التفاصيل حول الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص لحماية شركة التأمين الخاصة بك
تفضل بزيارة أحد فروع مكاتبنا أو النقر على أيقونة واتساب

هل يجوز الاحتيال على شركات التأمين الصحي الخاص

إن الاحتيال على شركات التأمين الطبي الخاص في السعودية مخالف للأنظمة ويعرض المخالف إلى تنفيذ الجزاءات المقرة نظاماً من الجهات المختصة

ومن أبرز أشكال الاحتيال على التأمين الصحي السعودي التي يعاقب عليها القانون السعودي هي ما يلي 

1.  إساءة استخدام التأمين الصحي والاحتيال؛ تتمثل في انتحال شخصية مستفيد للحصول على التغطية التأمينية
2.  وعدم الإفصاح عن إصابات العمل قبل أو أثناء سريان الوثيقة.
3.  وتكرار الزيارات لمقدمي الخدمة دون داعي طبي.
4. ناهيك عن التعاون مع الصيدلي بصرف مبالغ مالية أو منتجات أخرى غير مغطاة تأمينياً عوضاً عن الأدوية المكتوبة في الوصفة الطبية .

حيث يتم إحالة المتورطين إلى النيابة العامة، بينما الحالات المرتبطة بإساءة استخدام وثائق التأمين سوف يتصدى لها المجلس بشكل مباشر.

بالإضافة إلى أنه تم توقيع اتفاقية بين مجلس الضمان والنيابة العامة، لمواجهة تلك المخالفات والحد من انتشارها ورفع نسبة الوعي لدى أطراف العلاقة التأمينية.

كما يجب على المؤمن له في حال ثبوت قيامه في عملية الاحتيال أو الاشتراك بها تحمل مسؤولية إعادة المبالغ التي يتم دفعها إضافة لما قد يصدر من عقوبات قد نص عليها القانون.

حيث يتم أيضاً إيقاف الاستفادة من بطاقة المؤمن له بحال مارس أي عملية احتيالية. 

كيف اقدم شكوى على التأمين الطبي في السعودية

يمكنك تقديم شكوى على التأمين الطبي السعودي عبر الخطوات التالية 

• حمل تطبيق المجلس أو مراجعة مقر المجلس في أوقات العمل من الأحد إلى الخميس من 8 ص إلى 4م
• أو التواصل هاتفياً عبر مركز الإتصال الموحد 920001177.

يتطلب هذا النظام إرفاق المستندات المطلوبة التالية التي تضمن النظر في الشكوى واستكمال معالجة إجراءاتها

تكون المستندات المطلوبة لتتمكن من تقديم الشكوى على التأمين الطبي كما يلي

• صورة بطاقة الأحوال للسعوديين.
• أو صورة الإقامة لغير السعوديين.
• بالإضافة إلى صورة بطاقة التأمين الصحي.
• كما ينبغي وجود وسيلة اتصال.
• صورة من التقارير الطبية.
• وصورة من رفض شركة التأمين إن وجد.

ولتقديم شكوى مستوفية كافة الشروط القانونية والشكلية، خيارك الأمثل يكون بالتواصل مع أشطر محامي متخصص في قضايا الاحتيال على شركات التأمين الصحي الخاص من شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية.

هل يجوز الكذب على شركات التأمين الطبي

لا يجوز الكذب على شركة التأمين الصحي الخاص تحت أي ظرف من الظروف ولأي سبب كان

حيث يجب أن تلتزم كل أطراف التأمين الصحي بصدق وأمانة التعاملات فيما بينهم

فواجب عليهم أن تكون التعاملات الطبية والصحية حقيقية ودقيقة وفقاً للوائح الصحية ونظام مزاولة المهن الصحية

حيث إن الاحتيال هو الخداع المتعمد من قبل المستفيد، وينطبق عليه القصد الجنائي

أما الإهمال فيتمثل في عدم توخي الحذر تأمينياً وطبياً عند تقديم خدمات الرعاية الصحية

موضحاً أن إساءة الاستخدام تتضمن حصول الشخص غير المخول للاستفادة من التأمين على مزايا ومنافع تأمينية دون قصد التدليس أو الاحتيال.

ونوه إلى أنه تتم إحالة المتورطين في جرائم الاحتيال التأميني إلى النيابة العامة كونها جريمة جنائية

بينما عقوبة مرتكبي المخالفات العادية قد تصل إلى إلغاء اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية أو إلغاء التأهيل لشركة التأمين.

ما حكم استخدام تأمين شخص آخر

 إن استخدام بطاقة التأمين الصحي من قبل شخص آخر غير صاحبها يعتبر جريمة جنائية بعقوبات تصل إلى السجن مدة 5 سنوات.

إذ تدخل ضمن (انتحال الشخصية، التزوير) وفقاً لما ورد في المادة (96) من اللائحة التنفيذية لنظام مجلس الضمان الصحي التعاوني

حيث نصت  “على مقدم الخدمة التحقق من هوية المستفيد، وفي حال قيام مقدم الخدمة بعلاج شخص من غير المستفيدين فإن شركة التأمين لا تتحمل نفقة العلاج” 

وبالتالي فإن شركة التأمين لن تكون ملزمة بتعويض مقدم الخدمة الصحية عن أي مطالبات لحالات انتحال شخصية

 كما أن الأمانة العامة للمجلس ومن خلال فرق الزيارات الميدانية الرقابية لمقدمي الخدمة تتحقق من التزام مقدمي الخدمة بطلب هوية المؤمن له وبطاقة التأمين الصحي للحصول على الرعاية الصحية.

وهكذا نكون قد وصلنا إلى ختام مقالة الاحتيال على نظام التأمين الصحي الهاص في السعودية موضحين جميع حالاته

بالإضافة إلى العقوبات التي أقرتها السلطات السعودية على كل منها.

تواصل مباشرةً مع أفضل محامٍ جنائي من شركة نخبة للمحاماة والاستشارات القانونية
لمعرفة كافة التفاصيل حول الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص لحماية شركة التأمين الخاصة بك
تفضل بزيارة أحد فروع مكاتبنا أو النقر على أيقونة واتساب

أبرز الاستفسارات حول الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص